前 言

微创外科手术一直现代外科的发展方向，而掌握好一门微创外科手术方式也是可以衡量评价外科医师技术的指标，腹腔镜手术的出现为微创外科提供了技术基础，腹腔镜手术是 20 世纪以来十大技术革新之一，目前绝大多数开放手术已被腹腔镜手术所取代，在过去的 20年里硕果累累，如今腹腔镜胆囊切除手术已经成为金标准的手术方式。腹腔镜手术的宗旨在于减少手术对患者的创伤，这同时也是所有外科医生的追求微创外科的发展方向。微创外科手术是本世纪来医学进展的三大主流趋势之一，而以尽可能小的创伤甚至是无创伤和尽可能美容的切口甚至于无疤痕手术完成外科手术，是每个外科医师的愿望，因此更具微创效果的单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic single-site surgery, LESS)、经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）等技术便应运而生。LESS 是近几年在国内外逐渐开展起来的一项新兴术式。LESS 除常规治疗作用外，美容效果和微创效果也大大提高，得到了国外广大患者的认可。目前LESS 虽然国内开展较少，但在目前已在国内外多个学科中心逐步开展。随着该项技术的发展和成熟，LESS 逐渐也应用于泌尿外科。近年来，泌尿外科单孔腹腔镜的切除和重建手术成功案例在国外均有报道。

LESS 是指通过一个切口利用标准腹腔镜器械或新式专用 LESS 器械设备进行的微创手术操作。而需指出的是，LESS 应在内镜监视下完成，但并不包含通过切口或腔道将组织或器官拖出体外进行操作[1]。现阶段，LESS 的安全性和可行性已基本由大量的动物实验和临床研究所证实，国内外报道可以通过 LESS 完成的手术包括有肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、精索静脉、睾丸等器官的切除和重建术式，已基本涵盖了泌尿外科常规手术的范围。

尿石症是泌尿外科的常见病和多发病，其发病率正逐年增加，经济发达国家高于欠发达国家，而一些发展中国家近期的发病率明显升高，并具有明显地域性特征[2]。输尿管结石约占整个泌尿系结石的33%~54%，其中自然排石率约为 60%~80%，但结石最长径>8mm 时，只有少数可自行排出，特别是输尿管中、上段结石，常因横径比较大，自然排石率较下段结石要低，在上世纪80 年代之前，此类患者常需行开放切开取石[3]。随着体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石取石术（URSL）、经皮肾镜碎石取石术（PNL）等多种微创技术的出现及广泛应用，特别是多种微创技术联合使用等情况下， 使得行输尿管切开取石的比例明显减少[4]。但对于一些结石质地坚硬、体积较大、结石被炎性包裹或经各种微创治疗失败等情况下，仍需行输尿管切开取石术，而后腹腔镜输尿管切开取石常作为首选术式[5]。后腹腔镜输尿管切开取石术应具有创伤小、术后恢复快、一次性清石率高等优点，已基本代替标准开放手术，但仍需严格把握手术适应症及禁忌症。国内王勤章[6]认为此手术成功的前提是寻找输尿管及结石，而难点是如何留置双 J 管，这是减少术后漏尿及输尿管狭窄、粘连等各种并发症的重要保证。国内学者认为腹腔镜切开取石术的适应症[7]有：1）ESWL 或URSL及PNL等治疗失败的输尿管结石；2）不适于行 ESWL 或 URSL 者，如结石体积偏大，质地坚硬、局部逗留时间较长、有炎性包裹者；3）输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。主要禁忌症[8]有：1）严重心肺功能不全，手术耐受性差者；2）严重出血倾向者；3）严重肾盂积水继发感染或积脓肾者；4）脊柱畸形下肢功能障碍者；5）上尿路多发结石应视为禁忌。

目前有关单孔腹腔镜手术与标准腹腔镜手术之间相关对照研究尚处于起步阶段，并且大多数研究为回顾性分析，病例总数相当有限。Raman 等[9]回顾性分析了 11 例经脐LESS 肾切除术，比较了手术时间、术中出血量、麻醉用药量、血红蛋白变化、住院时间等指标，结果发现 LESS 组除术中出血量显著低于标准腹腔镜组外，其余两组无明显性差异。Tracy 等[10]报道了 LESS 与标准腹腔镜肾盂成形术的比较，结果认为 LESS 可缩短手术时间，减少麻醉剂用量，但术中出血量及术后并发症发生率等围手术期参数无明显差异。Canes 等[11]对回顾性分析了 17 例标准腹腔镜和 LESS 供肾切除术，结果发现LESS 组在术后止痛药物用量、重返工作时间、体力恢复时间、患者对手术瘢痕的满意度等方面具有显著优势，术后 2 组移植肾均功能良好，但 LESS 组供肾平均热缺血时间较腹腔镜组长。

从目前 LESS 与标准腹腔镜手术的相关对比研究分析，二者在手术疗效和降低术中及术后并发症等方面，尚未体现出统计学差异；LESS 的优势仅体现在切口美观、术后疼痛控制等难以量化的指标上，而其在降低切口疝、切口感染等并发症以及缩短术后恢复时间等方面上仍停留在理论阶段，缺乏多中心、大样本量的前瞻性对照研究支持[12]。2010年石河子大学医学院第一附属医院率先在西北地区引进和开展泌尿外科单孔腹腔镜新技术，并已开展单孔后腹腔镜肾囊肿去顶减压术、单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术等多种术式，在单孔后腹腔镜手术方面积累了一定的临床经验，并亟待更深入研究该技术临床应用特点并建立相关理论和技术体系，总结提高泌尿外科 LESS技术水平，为新疆广大患者提供一种较传统腹腔镜手术更加微创、更具有优势、更易于接受的新型手术治疗方式，造福广大患者。因此，本研究收集了 2011年 7月至 2012年 7月石河子大学医学院第一附属医院所有行单孔后腹腔镜及标准后腹腔镜输尿管切开取石术病例资料，采用回顾性病例对照研究分析，分析两组术式的手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、术后引流量、术后拔管时间、术后住院天数、围手术期手术并发症、术后镇痛药物使用、患者满意度、术后美容效果等各项指标，探讨单孔后腹腔镜手术的有效性、可行性、安全性，以期指导临床。