综述

不同单孔腹腔镜手术通道套管在泌尿外科中的应用

 

摘要：以尽可能小的创伤和尽可能美容的切口完成手术，是每个外科医师及患者的愿望， 因此单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic single-site surgery,LESS)应运而生，LESS 是微创外科手术学的自然发展结果，近年来对腹腔镜器械的不断改进使得 LESS 的应用迅速增加，而如何通过单一切口将单孔通道套管安全有效地置入腹腔镜器械是手术成功的基 础，本文对近年来有关 LESS 多通道套管的相关应用及进展做一综述。

关键词：单孔腹腔镜；套管；多通道；泌尿外科

 

 

Different ports of LESS in urology

Abstract：To be done a surgery with the smaller trauma and the more cosmetic incicison is each surgeon’s wish,so the Laparoendoscopic single-site surgery(LESS) emerge as the times require.LESS is the natural development of the result of sminimally invasive surgery.In recent years,the continuous improvement of the laparoscopic equipment lead the applications of LESS increase rapidly,but how to place the single-channel port through a single incision is the key of the surgery.Here is to make a review on the recent literature about the application and progression of the LESS multi-channel port.

Key words：LESS；Port；Multi-channel；Urology


最早在 1969 年，Wheeless 等[1]首先报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，当时单孔技术仅用于一些简单疾病的诊疗。20 世纪 90 年代后， 单孔腹腔镜手术(Laparoendoscopic single-site surgery，LESS)开始应用于外科手术，如阑尾切除术及疝修补术等。2007 年，Rane 等[2]首次利用 LESS 成功实施了一例单纯肾切除术，这宣告 LESS 技术开始进军泌尿外科领域，目前利用 LESS 已基本涵盖了泌尿外科常规手术的范围。如何通过单一切口在单孔通道套管内安全有效地放置腹腔镜器械是手术成功的基础。因此，好的通道套管及正确的置入技术是 LESS 成功的关键之一。现就目前几种常见的单孔多通道套管行 LESS 泌尿外科手术的成功案例经验作一综述。

Uni-X port

整个Uni-X系统由一个直径约20 mm的倒锥形外鞘加上3个独立且灵活的5 mm通道组成，通道用来放置所需要的器械和腔镜，另还包括一个进气通道。本系统采用Hasson 开放法安装，切口长度为15～35 mm，可插入1个5 mm和2个2.5 mm的器械。通过缝合将其与筋膜层固定，橡胶活瓣可防止气体漏出[3]。

美国克利夫兰临床中心使用 Uni-X 系统进行过多项泌尿外科手术，2008 年 1 月， Kaouk 等[4]报道了使用本系统的进行了 4 例肾脏冷频消融、1 例肾活检、1 例根治性肾切除术和 4  例经腹骶骨阴道固定术，所有手术完成顺利且无中转标准腹腔镜或开放手 术。2008 年 6 月，Goel 和 Kaouk [^5]^等报道了为 6 例局限性小肾肿瘤（直径＜3 mm）且不宜行根治性肾切除术或肾部分切除术的患者成功实施了单孔肾冷频消融术。2008 年 7 月，Kaouk 等[6]报道了 3 例精索静脉曲折结扎术。目前报道表明 Uni-X 系统是一种安全可行的外科术式。

Uni-X Port 可放置三个操作器械，锥形设计可有效防止气体漏气，但需外置缝线固定，且入口口径小，内口各通道间距短，容易造成器械碰撞。

R-Port/Tri Port/Quad Port

R-Port（又称Tri Port）

目前应用最广的通道套管，现由Olympus公司负责市场推广[7]。Tri Port有三个通道，其中2个5 mm通道和1个12 mm的通道，每个通道上都覆有弹性凝胶以维持气腹的密封，并可通过独立支点允许器械顺利插入，并有一个独立的进气通道。最多可允许同时置入三种器械。它由三部分组成。第一部分为由内外环构成的牵引器和可伸缩的塑料袖套。拉动袖套，引起内外环相对运动，达到一定程度后可与腹壁固定牢固且不易漏气；第二部分为通道盖，可将外环固定于外界；第三部分为引导器， 用于引导内环和袖套置入腹腔。

Quad Port

在 Tri Port 的应用中，一些外科医师有时经常需要额外的通道，因此又研发出了四通道套管(如行右侧肾脏手术，常另需一额外通道来牵拉肝脏)–Quad Port， 它由 1 个 5 mm、2 个 10 mm 和 1 个 15 mm 或更小的通道组成，手术切口 25～65mm， 可同时允许4 个器械进入腹腔操作，其余组件及使用与 Tri Port 相同。

最早的 LESS 泌尿外科手术为 Rane[2]实施的一例单纯肾切除术，当时使用的便是R-Port，目前国内外大多数医院采用 Tri Port 行 LESS，我院于 2011 年使用R-Port 开展LESS 手术，目前已可行多种 LESS 术式，手术成功，效果良好。R-port 可自由收缩袖套将其与腹壁牢牢固定，但操作空间有限，器械呈水平放置， 需要专用可弯曲且较长的操作器械，且凝胶阀门使用寿命有限，易造成医疗浪费。

Gel port

Gel Port 最初用于手助腹腔镜外科手术 [8]。Gel Port 单孔腹腔镜系统由凝胶密封盖(GelSeal，Applied Medical)和双环切口保护器(Alexis®，Applied Medical)组成，两者通过一个简易门闩连接起来。Gel Port 的底座实际上是手助腹腔镜的切口保护器，下有数层抗菌防水防护膜，可防止气体漏出，它由内外环组成，切口长度 10～25mm，可同时插入 3～5 个腹腔镜器械，避免了因器械少显露困难而需要缝线悬吊的情况。该设计使得术中既方便抽回平台又减少了漏气的可能性[9]。这套系统可以让医师在不影响气腹的情况下按需更换器械，且不会影响视觉的连续性。

Gel Port 系统确定了 Trocar 的位置，该位置同样也是器械的运动支点，可使用多个不同型号(5、10、12 mm)的 Trocar 通过该平台进入腹腔。近来，GelPort 系统配合常规腹腔镜手术器械已成功应用于肾切除术等[10]，且能在术中取出较大标本。

Endcone

EndoCone 是由 Cuschieri 等[11]研究的 LESS 刚性入路套管，该套管呈沙漏形，底端呈螺旋状，外端外盖可拆卸，其上有 8 个工作通道。其中外周 6 个 5 mm 通道，中间各1 个 12 mm 通道和一个 15 mm 通道（或两个 12 mm 通道）。另有一个进气通道，所有通道均有防漏气装置。整个套管采用 Trocar 方式固定，当需从腹内取出大的标本时可方便地拆卸外盖，利于大标本的取出[13]。Francesco Greco等[12]报道了对33例＜T2期肾肿瘤患者行LESS-PN的成功案例经验，通过经脐切口插入Endocone， 联合使用传统腹腔镜器械及可弯曲抓钳和剪刀， 证实LESS-RN在治疗肾癌上是一种安全可行的外科术式，且具有极好的美容效果。

Xcone-Port

该产品将刚性内通道与柔性外鞘相结合，并可重复使用。该套管内通道呈可拼接的刚性锥形，外鞘为可拆卸弹性套管，其上有4个工作通道。各通道呈阶梯状分布，另有一个进气通道，所有通道均有防漏气装置。使用前做一15～20 mm切口，缝线固定筋膜，然后分别置入Xcone内通道，套上外鞘，置入腹腔镜器械，余操作基本同Endcone[13]。

AirSeal

气体力学的涡流技术显著推动了 AirSeal 的发展[14]。AirSeal 由三部分组成，第一部分为 iFS，其作用为产生循环流动高流、压力传感气体；第二部分为三腔过滤管装置， 其作用是连接iFS 和入口套管，可使通道内产生空气屏障、进入 CO2、有效排净烟雾、恒定气压等作用；第三部分为入口套管，可以由此插入操作器械。高压气体从密封接口处出去，在套管进口处形成看不见的气幕以起到密封的作用。

由于 AirSeal 采用的并不是阀门或胶帽结构，所以多个器械可以自由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰撞，能形成手术想要的操作三角。AirSeal 的另一个特点是其器械通道形状是长轴为21 mm 的椭圆形，该设计使得器械在最小的切口内获得最大的运动范围。该平台采用实时压力感应技术来保证气腹的稳定性，采用连续循环和过滤的腹内气体保持手术视野的清晰度，目前 12 mm 规格的 AirSeal 已通过 FDA 批准。

SILS-Port

SILS（Single-incision laparoscopic surgery）系统由经FDA（美国食品及药物管理局） 批准的SILS入路套管和一系列柔性关节器械组成，包括分离钳、持针器等。它是一种聚合物平台，其通道与TriPort基本相同，其中2个5 mm通道和1个12 mm的通道，同样也有一个单独的进气通道。

Jay等[15]通过对11例SILS肾切除术与22例传统腹腔镜肾切除术比较发现，SILS与传统腹腔镜在平均手术时间、术中出血、术后疼痛、住院天数和并发症发生率无明显差异， 但是具有更少的出血量。认为SILS肾切除术比传统腹腔镜肾切除术在提高围手术期结果和短期恢复上更可行，且外观美容效果好，但仍需要更多的研究来验证术后比较。

另还有 OCTOPort、Novare 系统及 Spider 系统等单孔多通道套管，其原理大多相似在此不再一一详述。目前不同通道套管的规格不一，且各有优缺点，不论应用何种套管， 相信在一定的学习曲线下，也可取得与传统腹腔镜手术相似的手术效果，其长期手术效果仍需要研究支持。

结语

理想的 LESS 入路通道套管应该能够满足如下几个条件[16]：

  1. 直径小：为了能在术后呈现“无疤痕”的美容效果，直径必须小，一般≤30mm；

  2. 多通道：手术时需同时放置腔镜、2 个或多个腹腔镜器械。常用的腹腔镜器械直径为 5、10、12mm 三种规格，这便要求套管至少能提供 3 个 5-mm 的工作通道，对于一些复杂的手术，可能需要使用 Endo-GIA 或超大号 Hem-o-lok，最好能提供一个大口径的工作通道；

  3. 安全可靠：在使用过程中不易对腹腔脏器造成误损；

  4. 操作简单：一种好的器械应该是方便术者操作，尽量缩短手术时间；

  5. 气密性好：套管本身最好与腹壁能够紧密接触，腔内的部分应与腹膜能紧密接触，且 CO2  不会通过切口泄露出来或在皮下弥散形成皮下气肿。工作通道能够允许器械自由进出，同时具有良好的气体密封性；

  6. 固定牢：套管通过皮肤切口进入腹腔，在手术过程中由于器械的频繁进出及套管移动， 套管必须能牢靠的固定于腹壁，否则套管掉入腹腔内或脱出于皮肤切口，这都会对手术造成很多不便。

目前，国内外多家医院亦有报道利用外科手套设计出了多种自制单孔多通道套管， 经济实惠，如马潞林等[17]采用自制塑料瓶型套管已完成了肾囊肿去顶术、肾切除术等多种术式。并认为其在经腹 LESS 中操作方便，术后切口美观，值得推广。黄健等[18-19] 利用自制内外胶圈型套管已完成了多种术式。所有手术顺利，无一例中转，手术操作简单，手术并发症发生率低，短期随诊肿瘤控制效果好，长期根治效果尚待观察。甚至国外还有报告不使用套管直接使用标准腹腔镜器械行LESS 肾部分切除及肾静脉血栓切除等方法[20]，该方法简单可行，但仍需长期研究来验证其临床应用价值。

专用 LESS 通道套管简单实用，各具优缺点，但价格昂贵、一般在 5000～8000 元， 且使用寿命较短，多为一次性，而且规格不一，限制了临床大规模应用，故多数医院采用自制套管方法行 LESS。采用自制套管方法简单可行，可先尝试应用于一些简单泌尿外科手术，无论是何种套管，其主要目的在于以最微创的方式完成手术，因此可联合使用多种手段来解决实际问题，以便在最节约且操作方便的前提下大力开展 LESS。

参考文献

[1]       Wheeless CR. A rapid, inexpensive and effective method of surgical sterilization by laparoscopy . Reprod Med 1969,3:65–69.

[2]       Rane A, Rao P, Rao P. Single-port-access nephrectomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port (R-port). Urology, 2008,72(2):260-3; discussion 263-4.

[3]       Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, et al. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology, 2008,71(1):3-6.

[4]       Goel RK, Kaouk JH. Single port access renal cryoablation (SPARC): a new approach. Eur Urol, 2008,53(6):1204-9.

[5]       Kaouk JH, Palmer JS. Single-port laparoscopic surgery: initial experience in children for varicocelectomy. BJU Int, 2008,102(1):97-9.

[6]       Brown S,Frank TG,Gove JL,et al.A rigid access port for transumbilical surgery.Phoenix: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2009.

[7]       程小丽, 宋成利. 单孔腹腔镜手术器械研究的最新进展. 中国组织工程研究与临床

康复, 2011,(25):4669-4674.

[8]       Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, et al. Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery using GelPort. Surg Endosc, 2004,18(1):102-5.

[9]       Ewers RC, Brustad JR. Surgical access apparatus and method.US patent:7481765 B2, 2009-01-27.

[10] der Merwe A v, Bachmann A, Heyns CF. Retroperitoneal LESS donor nephrectomy. Int Braz J Urol, 2010,36(5):602-8.

[11] Brown S, Frank TG, Gove JL, et al. A rigid access port for transumbilical surgery. Phoenix: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2009.

[12] Greco F, Veneziano D, Wagner S, et al. Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy for renal cancer: technique and surgical outcomes. Eur Urol, 2012,62(1):168-74.

[13] Christoph Thomas et al. Use of the reusable single access port system (X-Cone) for laparoscopic cholecystectomy. EndoWorld. NOTES 2-E/09-2010.


[14]       Stubbs JB. Gas flow trocar arrangement. US patent: 7285112 B2, 2007-10-23.

[15] Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA. Single-incision, umbilical laparoscopic versus conventional laparoscopic nephrectomy: a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence. Eur Urol, 2009,55(5):1198-204.

[16]       徐啊白.    单孔腹腔镜(LESS)手术器械开发和单孔腹腔镜技术在泌尿外科临床应用

性研究 ,2010:20-24.

[17] 张树栋, 马潞林, 肖博, 等. 自制三通道的单孔穿刺套管在单孔腹腔镜手术中的应用. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2011,(01):29-32.

[18] 许可慰, 黄健, 林天歆,  等. 自制单孔多通道套管后腹腔镜肾上腺手术初步报告. 中华外科杂志, 2010,48(10):794-795.

[19] 林天歆, 黄健, 江春, 等. 腹膜外入路经脐单孔腹腔镜下前列腺癌根治术 11 例报告. 中华泌尿外科杂志, 2011,32(2):94-98.

[20] Derweesh IH, Silberstein JL, Bazzi W, et al. Laparo-endoscopic single-site surgery for radical and cytoreductive nephrectomy, renal vein thrombectomy, and partial nephrectomy: a prospective pilot evaluation. Diagn Ther Endosc, 2010,2010:107482.