Chapter 3 讨 论

腹腔镜手术的出现使得外科手术迈向微创外科技术时代，使得患者手术创伤更小，术后恢复也更快，随着腹腔镜外科手术的不断发展及腹腔镜器械的不断研发，也由于微创观点逐渐深入人心，以及人们对美观的要求越来越高，外科医师们也在不断寻求更加美观、更加微创的手术方式。近年来更提出了单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic single-site surgery, LESS）和经自然腔道内镜手术[13]（Natural orifice translum endoscopic surgery, NOTES）的模式。LESS 作为新兴的微创外科方式，是微创外科手术学的自然发展。最早在 1969 年，妇产科医师 Wheeless 等[14]便首先报道了在局麻下行经脐单切口的腹腔镜输卵管结扎术，并达到了预期手术目的，且美容效果满意。LESS 于 2007 年始用于在泌尿外科，Rane等[15]和Raman等[16]相继报道了世界首例单孔腹腔镜单纯肾切除术和根治性肾切除术，Micali 等[17]报道采用单孔多通道法行肾囊肿去顶减压术并获得良好的效果。2008年12月，我国的孙颖浩等[18]率先完成国内完成了首例经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术，这也代表了LESS正式应用于我国泌尿外科事业，2009年底至今，我国北京、广东、上海、山东、湖北、江苏、陕西、新疆等地泌尿界领域均先后开展实施了 LESS，主要手术途径有经脐腹腔途径、经后腹腔途径等。但是，结合泌尿外科手术 独特的解剖特点及我国国情，目前国内更多是通过后腹腔的途径来进行泌尿外科手术，并且总体手术量较少。现阶段绝大部分泌尿外科手术可行 LESS，如肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺和睾丸等各种良、恶性病变等[19]，目前国内外报道可以通过LESS完成的手术包括有肾上腺切除术、肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶减压术、无功能肾切除术、根治性肾切除术、肾部分切除术、肾脏冷冻消融术、肾脏射频消融术、肾盂输尿管成形术、输尿管切开取石术、乳头式输尿管膀胱再植术、经膀胱的前列腺癌摘除术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治术加扩大淋巴清扫术、膀胱前列腺根治性切除-原位回肠新膀胱术、隐睾固定式、精索静脉高位结扎术尿流改道术、阴道骶骨悬吊固定术等，已基本涵盖了泌尿外科常规手术的范围。目前，LESS的可行性及安全性已由大量动物实验及临床研究所证实，但其具体临床疗效尚需多中心大样本的长期随访和对照研究来证实。

3.1 后腹腔镜输尿管切开取石术的适应症及禁忌症的选择

目前绝大部分输尿管结石可用 ESWL、URSL和PNL来处理，腹腔镜技术在输尿管结石治疗中的应用相对局限，但它依然是可选的微创治疗方法之一[20]。目前单孔后腹腔镜手术尚处在临床研究及初步开展期间，尚无较大规模地临床应用报道，因此无明确适应症，国内腹腔镜输尿管切开取石术适应症及禁忌症可参考那彦群等[21]主编的 2011 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。

石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科自2001年来率先在西北地区开展腹腔镜及后腹腔镜技术，累积了丰富的后腹腔镜手术经验，从技术操作、安全性、经济情况及手术成功率等多方面对手术对象进行了适当筛选，并参考国内指南标准，逐步形成了一套适应本科室的规范技术体系，并期望进行临床推广应用。而在单孔后腹腔镜手术开展过程中，结合自身实际，制定了相应适应症，其适应症及禁忌症的选择范围较标准后腹腔镜手术稍为严格，主要需考虑以下几个方面：

  1. 既往手术、外伤史：本研究纳入患者既往均无后腹腔手术及外伤史，因既往有后腹腔手术或外伤史的患者往往术中粘连严重且解剖层次改变，需耗费更多时间进行粘连松解，且增加了手术难度，故予以排除；

  2. 年龄：不宜选择年龄过大患者，本研究中 A 组年龄 25-70 岁，平均年龄49.83±10.61 岁；B 组年龄 28-62 岁，平均年龄 48.53±10.93 岁，相对风险较低，预后较好，而对于年龄较大的患者，若过分强调美容优势，无明确临床意义，故对于年龄偏大患者建议行标准后腹腔镜手术；

  3. 体质指数：根据北人体型较高大特征，结合我科多年手术经验，我们选择了BMI <30 kg/m2 的患者，本研究中 A 组患者 BMI 为 20.99-29.05 kg/m2，平均 BMI 为24.46±2.00 kg/m 2，B 组患者 BMI 为 21.34-29.76 kg/m2，平均 BMI 为 23.26±2.53 kg/m 2； 因为体型偏肥胖的患者因腹壁及脂肪组织较厚，手术阻力大，到达输尿管的距离较长， 因此手术难度加大。本研究选择适当体型患者，减少了因体型过度肥胖所造成的手术难度及空间限制，减少了手术难度。

  4. 经济情况及个人意愿：因 LESS 的开展需使用相关的专用器械，但此种器械的使用寿命通常较短，多为一次性使用，且费用较标准腹腔镜偏高，多在 5000-8000 元左右不等，对于患者经济情况允许及具有美容意愿强烈者可适当考虑选择 LESS。

  5. 单孔后腹腔镜手术的手术禁忌症与标准后腹腔镜手术禁忌症一致，我们严格参考 2011 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南标准，主要体现在：

    1. 未经纠正的全身出血性疾病。若有长期服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需至少停药 2 周，待复查凝血功能正常后方可以进行手术。
    1. 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
    1. 未经控制的糖尿病和高血压患者。
    1. 术前合并肾功能不全和感染者，需先行引流及控制感染，待病情控制稳定后再行手术。

另本研究为使两组资料相关疗效指标更加客观及具有可比性，减少因人为因素所导致的选择性偏移，两组患者分别由两个均具有熟练后腹腔镜手术经验的医师进行，本研究手术医师除需熟练掌握后腹腔镜手术解剖知识，在必要情况下还应具有中转开腹手术的能力，可应对各种术中突发情况。

3.2 单孔后腹腔镜输尿管切开取石术的优势

临床上用来衡量一项手术方法的疗效标准主要体现在手术时间、术中失血量、恢复期效果、围手术期并发症等几个方面上。LESS 虽然存在在手术视野小及器械拥挤等方面劣势，但在手术时间、术中失血量、恢复期效果、围手术期并发症等方面都存在一定的优势。而 LESS 较标准腹腔镜最突出的优势就是手术创伤更小，恢复时间相对更快，对于采用经脐腹膜途径手术，甚至几乎可以达到不留瘢痕的目的。Marcovici[22]认为每增加一个穿刺孔道就会增加潜在的并发症，如切口感染、出血、切口疝和内脏器官损伤等，且影响美观。LESS 由于穿刺孔少，术后切口感染、出血、疝等风险也相对较少。国外文献报道的单孔腹腔镜输尿管切开取石术多为经腹腔镜途径，而本研究中所有患者均为经后腹腔途径进行，所有手术均成功，证实了后腹腔途径的有效性，并且可有效避免损伤肠管、防止尿液进入腹腔从而引发术后肠麻痹等并发症。本研究中 A、B两组所有患者均无术后尿漏、切口感染、出血、切口疝、输尿管损伤、输尿管狭窄等并发症发生，术后所有患者无明显不适。其中 A 组术后满意效果反应较B组良好。所有患者术后随访1-3月复查KUB及B超均未发现结石残留、输尿管梗阻或狭窄，肾积水及输尿管扩张情况均有所好转，随访过程中，其中A组中第一例患者术后3月因双J管远端缩回输尿管而住院经输尿管镜拔除，考虑为手术经验不足及难度问题，在术中顺行放置双J管时，远端支架管未准确置入膀胱内所致，在随后的手术中，根据输尿管切口距肾盂的距离以及双 J 管的刻度以调整置入深度，整个放置过程在直视下进行操作，其后的11例患者随访过程中，均未见输尿管支架管移位、脱落等情况。由于 LESS 术后恢复较快，住院时间相对较短，术后疼痛相对较少等因素，术后镇痛药物、营养支持、抗菌药物等应用则相对减少，本研究中，B组有1例患者术后第2天因感切口疼痛难忍而使用镇痛药物杜冷丁缓解疼痛，而A组所有患者均未使用镇痛药物。因此 LESS 适当减少了术后住院费用。但由于本研究例数较少，其安全性及实用性仍缺乏多中心大样本量的前瞻性对照研究的支持，但 LESS 的安全性及可行性无须置疑。

3.3 单孔后腹腔镜输尿管切开取石术的技术难点及局限

目前国内先后多次成功报道了各类 LESS，但是总体手术种类及数量较少，在初期开展过程中存在一定的难度及限制，主要难点及局限在于：

3.3.1 专用器械：

手术器械的相互拥挤和碰撞是腹腔镜手术最“头疼”的问题，这需要腹腔镜医师正确选择和使用腹腔镜器械。而 LESS 的开展需要一些专用 LESS 器械，目前国内外已有少数公司进行了研发，并有成品上市，主要有各种专门的单孔多通道入路套管、可弯曲腹腔镜器械及预弯曲腹腔镜器械，这些专门器械简化了 LESS的操作，但是专用LESS器械价格昂贵且使用寿命短，严重制约了我国泌尿外科LESS临床推广应用，国内有多名学者[23-24]有采用自制套管行单孔多通道手术报道，自制套管制作方法简单实用，可配合使用普通腹腔镜器械，手术方式多种多样，且效果良好，对于大多数简单的手术方式如肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎等具有得天独厚的优势，若进一步推广及改进，可作为今后 LESS 长期开展的技术基础。

3.3.2 操作三角：

在 LESS 中，由于各种操作器械几乎平行进入，各器械的摆放位置相对集中，难以形成所需要的黄金操作三角，影响操作及手术视野，在一定程度上会影响术者的判断，因此操作相对棘手，我们的经验是使用前端可弯曲操作钳联合传统腹腔镜器械进行操作，这样可有效增大操作空间，减少器械拥堵，适当建立操作三角，但传统腹腔观察镜由于受外接垂直冷光源接头限制，在体外术者与助手经常出现“打架”现象，我们建议有条件的医院可采用四方向电子腹腔镜，该器械由于光镜一体化，可四方向 100°自由弯曲，非常适用于狭窄空间的长时间手术操作。

3.3.3 手术视野：

充足的手术视野是腹腔镜手术得以顺利进行的前提保障，在后腹腔镜手术中，本身操作空间就已经狭小，如果镜头与器械呈或近似平行关系，术者便会失去对对术野深度的感觉，而使用带有较长的器械或前段可弯曲镜头或操作器械可以在一定程度上解决这一“瓶颈”问题。

3.3.4 学习曲线：

LESS 虽可联合使用标准腹腔镜器械完成，但许多操作却与标准腹腔镜不同，Rabenalt[25]发现，与标准腹腔镜下缝合打结比较，LESS 缝合、打结时间是前者的10 倍，同时受到操作三角的限制，术野暴露也存在难度，因此需要大量临床经验的积累来不断完善。

3.4 单孔后腹腔镜输尿管切开取石术的技巧及体会

我们开展的 12 例单孔后腹腔镜下输尿管切开取石术均获成功，无一例中转标准腹腔镜或开放手术，手术效果整体满意，总结体会如下：

  1. 必须由腹腔镜技术熟练且经验丰富的医师实施手术，本组手术初期由于受操作空间及器械拥挤等限制，最初 5 例手术均超过 90 min，并出现 1 例患者输尿管支架管放置不到位现象，但随着操作和缝合技术等的熟练，随后手术时间逐渐缩短并接近于标准腹腔镜；

  2. 早期病例的选择非常重要，我们沿阶梯循序开展手术，对于过度肥胖患者，由于到达器官的距离较长，将影响手术操作，而年龄偏大患者，手术风险偏大且术后恢复较慢。故我们建议早期选择年龄适宜的体型偏高瘦患者；

  3. 前端可弯曲器械适用于游离肾脏背侧，在游离肾脏腹侧或输尿管时，联合应用前端可弯曲的普通的分离钳或吸引器，这样可以增加手术空间，有效的缩短手术时间。手术过程应尽可能简练，避免大范围地游离，减少因操作不当所造成不必要的脏器损伤；

  4. 本手术的关键在于寻找输尿管及结石，而难点在于如何留置双 J 管，正确放置双 J 管是保证通畅引流，防止术后尿漏和输尿管狭窄的关键所在。我们的方法是在膀胱充盈状态下，于切口处将带导丝的双 J 管置入后腹腔，然后末端使用输尿管导管将双 J 管从输尿管切口顺行置入膀胱内，根据输尿管切口距肾盂的距离以及双 J 管的刻度以调整置入深度，留置操作均在直视下进行，避免了盲目插管导致的输尿管支架移位、脱落等问题，也减少了因经膀胱镜逆行插管所带来的种种繁琐操作。

  5. 本手术的另一难点在于输尿管切口的缝合，而以往对于是否需要缝合输尿管切口也存有一定的争议,其原因主要为后腹腔手术空间狭小，在如此狭小的空间内进行缝合打结的难度较大,Gaur等[26,27]报道显示未缝合组术后漏尿时间要明显长于缝合组。石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科在最初开展后腹腔镜手术期间就发现，未缝合输尿管的患者术后均有出现漏尿现象，因此术后住院时间延长，故我们主张常规缝合输尿管切口。国内学者高新等使用改良打结法，即在缝合输尿管切口时，首先提起线尾，然后在根部采用可吸收线夹夹闭，此种方法缝合输尿管的时间较以往明显缩短，改善了患者预后，但该方法需单独使用线夹，增加了手术费用，且存在一定的异物反应及脱落风险，因此我们依然采用先前标准后腹腔镜经验[28]。

3.5 单孔腹腔镜手术的展望及改进

LESS作为一种新型的微创方式，是当代微创外科技术的创新与延续，如果应用恰当， 今后可作为微创外科手术的风向标，预计在未来的 10-20 年时间内，无疤痕手术将会异军突起，如NOTES等，2004年，美国约翰-霍普金斯大学的Kallo AN教授等[29]报道了经口腔、经胃通道置入上消化道内镜，使用针状刀切开胃壁，将胃镜由胃壁切口置入腹腔内，进行肝脏活检的动物实验研究，并从而提出了 NOTES 的概念。随着动物实验的成功开展，NOTES 逐渐走向临床，2007 年 4 月 2 日，法国学者 Marescaux 领导的小组于完成了世界首例临床腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术[30]，这是人类第一次完成的真正意义上的临床 NOTES 手术,，之后 NOTES 在临床的应用日渐广泛。NOTES 手术因为经自然腔道进行，在体表无任何疤痕，因此更具微创意义，但目前 NOTES 在国内开展仍较少，主要为女性、经阴道途径进行，因 NOTES 达到靶器官、组织的路径较长，存在缝合关闭胃肠道或阴道穿刺孔的技术困难，同时也存在内脏穿刺孔疝、穿刺孔漏以及因此而带来的腹腔污染的风险，因此技术难度较大，对于是否能广泛开展目前仍不明朗。另外随着达芬奇机器人系统（da Vinic surgical system）的问世，微创外科领域又有了更新的突破，机器人辅助手术现已逐渐应用于国内少数大型医院，并已作为国际腔镜技术交流、手术技能比赛的一项必备项目，机器人辅助手术系统将术者从传统的手术台上解放出来，外科医生不再受传统拘束站在无菌的手术区域内，也不再使用传统洗手和穿脱手术衣，而只是需要坐在控制台上，通过控制手术臂、手术器械和腔镜运动来完成手术。术者只需连接传感器，利用类似人类手指独特的灵活性进行手术操作，实现“坐着也能把腹腔镜手术给做了”的目标，传统腹腔镜手术的腔内操作一般只有术者单独完成，缺少传统开放手术助手的辅助，而新型的机器人系统可以多人联合操作，可更好方便术者进行手术，并且可以实现远程控制，即使术者远在万里之遥，仍可“现场”操刀施救， 但是机器人辅助手术器械昂贵，现阶段尚不能广泛开展，但随着科技的进步，其价格将会不断下降，应用范围将不断的扩大，伴随着整个世界数字化时代的全面到来，在我们的医学领域，其优势也将得以显现，仍是未来微创外科的一大发展方向。

LESS 的开展需要相关的设备与器械帮助完成手术，随着对于 LESS 研究与应用的不断深入，现已经逐渐形成某些内科操作的外科化，外科手术的微创化，今后在医学界领域将可能催生一个新的专业，即内镜治疗医师，同时具有内科与外科某些方面的资质， 其结果在于使病人将在更为安全、有效的前提下，获得更为微创化的治疗。但是现阶段开展 LESS 仍需要一些专用器械及较长的学习曲线，存在一定的改进空间，主要体现有：

3.5.1 入路套管

单孔腹腔镜的主要原理为经过单一切口使用多通道进行腹腔镜手术，因此入路套管系统的选择至关重要，目前国内外使用的单孔腹腔镜入路套管系统主要有 Tri-Port、SILS、Air-Seal、Uni-X、Gel port 等，但这些器械价格昂贵且使用寿命多为一次性，并且多数并未能在国内注册使用，在临床开展具有一定困难。国内外多数医院结合自身特点，利用外科手套的特性设计出了多种自制单孔多通道套管，自制套管成本低，经济实惠，使用方便，并可联合传统腹腔镜器械进行，对于一些简单的入门手术如肾囊肿去定数及某些手术时间短且非复杂手术，在一定学习曲线下建议可大范围开展，目前国内主要应用的自制套管主要有如下几种：

3.5.1.1 两圈一套型

目前国内外报道应用最多的自制单孔多通道入路套管外型，主要由内外两圈和一个外科手套组装而成。国内黄健等[24、31-37]利用自制套管已完成了肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术、前列腺癌根治术、大体积良性前列腺摘除术等多种术式。所有手术均在单孔多通道下完成，无一中转标准腹腔镜手术例数，术后均无并发症发生，手术安全可靠，具有临床使用价值，但远期效果有待增加样本量进一步研究。国内高新等[27、38-40]利用自制套管已完成了肾上腺切除术、乳头式输尿管膀胱再植术、前列腺癌根治术、肾切除术、肾部分切除术、隐睾固定式、精索静脉高位结扎术、膀胱前列腺根治性切除-原位回肠新膀胱术等多种术式。所有手术均顺利完成，无一例中转标准腹腔镜术式，手术操作简单，手术并发症发生率低，对于肿瘤切除手术，短期随诊肿瘤控制效果好，长期根治效果尚待观察。

3.5.1.2 瓶口型

该穿刺套管由一个倒锥形塑性装置和一个外科无菌手套制作而成，主要使用代表为北京大学第三医院，马潞林等[23,41,42]采用该套管已完成了肾囊肿去顶减压术、无功能肾切除术、肾癌根治术、尿流改道等多种术式。与传统腹腔镜手术相比，LESS在手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术中术后并发症等方面都具有良好的效果，手术操作方便，术后切口也美观。

3.5.1.3 无套管型

此法无需外置套管，国外学者报道[43-44]只需直接在腹部行一长约3-4cm 切口，然后直接将分别置入一个5mm 超长Trocar，一个5 mm 短Trocar和一个12mm Trocar。该方法虽简单可行，但此操作尚暴力，切口操作集中，手术难度大，仍需长期研究来验证其临床应用价值。

3.5.2 腹腔观察镜

标准腹腔镜手术一般采用 70°10 mm 腹腔镜观察镜，但对于更为微创的单科腹腔镜手术，建议可采用体积更小的 5 mm 腹腔观察镜。但是传统腹腔观察镜因光线较暗、镜头易雾化且受外接光源垂直设计等缺陷，在一定程度上加大了 LESS 难度，因此最好可选择四方向电子腹腔镜，电子腹腔镜采用先进先端芯片技术和特制透镜以及一体化设计，避免了受外接装置限制，并可取得更加明亮、自然的图像效果，更加持久耐用，消毒方法更简便，且电子腹腔镜具有电子加温装置，可有效避免镜头雾化现象，另电子腹腔镜前端可四方向 100°自由转向，可好的调整手术视野，减少器械拥挤及获得更好的手术视角，建议有条件的医院应用。

3.5.3 操作技术

LESS 的难度在于如何在一个狭小的操作空间内、不同操作习惯下按照传统腹腔镜步骤进行手术操作，由于以往标准腹腔镜手术遵守操作三角原则，所以学习曲线较短、上手较方便。但是在LESS中，由于各操作器械之间相对平行集中，难以形成满意的操作三角，除依靠熟练的腹腔镜技术弥补外，也需要术者及助手之间的默契配合，在进行LESS之前，在条件允许执行，可进行动物实验和必要的模拟训练，在实际操作中，尽量选择比较容易的手术患者，必要时改联合使用Hem-o-lok或钛夹替代传统缝合技术等，有困难及时中转标准腹腔镜手术，或许有必要寻找一种适合于 LESS 的一套专门的标准化手术流程。